Polikistik Over Sendromu’nda Adet Düzensizliği ve Tedavisi

Bir adet kanamasının başlangıcından itibaren takip eden adet kanamasının ilk gününe kadar geçen süre bir adet döngüsüdür (menstrual cycle). Polikistik over sendromu olan kadınların büyük bir kısmının adet döngülerinde düzensizlik vardır(1,4,5,7,8,9). Polikistik over sendromu’nda adet düzensizliği değişik şekillerde ortaya çıkmaktadır. Bu kadınlarda çoğunlukla 35 gün ile 3 ay arasında değişen aralıklarla (oligomenorrhea) adet kanamaları olmaktadır(2,4,7,8,9). Daha küçük bir kısmında ise 3 aydan daha uzun aralıklarla (amenorrhea) adet kanamaları görülmektedir(2,5,7,8,9). Polikistik over sendromu olan kadınların bir bölümünde ise adet düzensizliği yoktur. Adet düzensizliği olmayanlarda adet kanamaları 21 ila 35 gün arasında değişen aralıklarla (eumenorrhea) olmaktadır(2,3,6,9). Lekelenme şeklinde az miktarda veya fazla miktarda, koyu renkli, pıhtılı uzun süre devam eden adet kanamaları (menometrorrhagia)  polikistik over sendromu olan kadınların bir kısmında ortaya çıkmaktadır (1,2,5,7,8,9). Hatta bu kadınların bir bölümünde adet kanamalarının 21 günden daha sık aralıklarla olduğu (polymenorrhea) da görülmektedir (1,5,7,8,9).

Polikistik over sendromu olan kadınların bir kısmında 35 ila 90 gün arasında bir aralıkla görülen bir kaç adet kanamasını 21 ila 35 günde bir aralıkla görülen düzenli adet kanamaları takip etmekte ve bir süre sonra aynı kadında adet kanamaları tekrar 35 ila 90 gün arasında aralıklarla görülmeye devam etmektedir(6,25).

Gebeliğin 20. haftasında fetus yumurtalıklarında yaklaşık 7 milyon üreme hücresi (oocyte) vardır(14,15,16,19). Hızlı bir şekilde öldükleri (atresia) (apoptosis) için doğumda yaklaşık 1 milyon üreme hücresi kalmaktadır(14,15,16,17,19). Ergenlik döneminin başında üreme hücresi sayısı 400 bin civarına inmektedir. Ergenlik döneminden itibaren menopoz dönemine kadar her adet döngüsünde (menstrual cycle) yumurtlama (ovulation) için bir yumurta kullanılmaktadır(14,15,18). Ergenlik döneminden itibaren menopoz dönemine kadar yumurtlamanın olduğu adet döngülerinin (menstrual cycle) toplamında yaklaşık 400 tane yumurta kullanılmaktadır(14,15,18,19,20). Bir yumurtlamanın olduğu her adet döngüsünde 1000 tane yumurta da ölmektedir (atresia) (apoptosis)(14,15,18,19,20). Bunun sonucunda menopoz öncesi dönemde yumurta sayısı 1000 civarına kadar inmekte ve bir süre sonra menopoz döneminde de bitmektedir(14,15,18,19).

Bir adet döngüsünde (menstrual cycle) üreme hücresini (oosit) içinde taşıyan küçük foliküllerden (antral) (5-10 mm) bir tanesi seçildikten sonra yumurtlama öncesi olgun folikül (dominant) (20 mm) halini alır(10,11,12,13,35,37). Yumurtlama (ovulasyon) bu folikül içinden üreme hücresinin (oosit) dışarıya çıkmasıyla oluşmaktadır(10,11,12,13).

1-Polikistik over sendromu olan kadınlarda üreme hücrelerini (oocyte) içinde taşıyan dinlenme aşamasında bulunan en küçük foliküllerde (resting follicles) (primordial folikül) hızlı bir büyüme görülmektedir(21,22). Hızlı büyüyen bu küçük foliküllerin ölüm (atresia) (apoptosis) oranları da düşük olup canlılıklarını (survival) sürdürmektedirler(23,26,27). Bunun sonucunda folikül seçimi (5-10 mm) öncesinde bulunan ve daha küçük (< 2 mm) (preantal) foliküllerin sayısı artmaktadır(21,22,23,24).

2-Polikistik over sendromu olan kadınlarda folikül seçimi aşamasına (5-10 mm) gelmiş foliküllerden bir tanesi seçilerek daha ileri aşamaya geçememektedir (arrested follicles).  Bunun sonucunda yumurtlama (ovulation) öncesi (preovulatory) olgunluğa ulaşmış bir folikül (dominant) oluşmamaktadır(28,29,30,31).

Polikistik over sendromu olan veya olmayan kadınlarda yumurtlama (ovulation) meydana geldikten yaklaşık 14 gün sonra adet kanaması (menstruation) başlamaktadır. Polikistik over sendromu’nda adet döngüsünde ( menstrual cycle) görülen düzensizliğin nedeni, seçilmiş bir folikülün gelişip yumurtlama (ovulation) öncesi olgun folikül (preovulatory) (dominant) aşamasına ulaşmasının uzun zaman alması (oligo-ovulation) ya da hiç ulaşmamasıdır (anovulation) (28,29,30,31).

Adet kanamaları 21 ila 35 gün arasında değişen aralıklarla (eumenorrhea) düzenli olan kadınlarda yumurtlama (ovulation) öncesi (preovulatory) olgunluğa ulaşmış bir folikülün (dominant) oluştuğu ve bunu takiben yumurtlamanın (ovulation) meydana geldiği kabul edilmektedir (10,35,36,37). Fakat, kadınların küçük bir kısmında ise 21 ila 35 gün arasında (eumenorrhea) düzenli adet kanamaları olmasına rağmen yumurtlama (ovulation) öncesi olgun folikül (preovulatory) (dominant) ve takiben yumurtalama (ovulation) olmamaktadır (32). 21 ila 35 gün arasında (eumenorrhea) düzenli adet kanamaları olmasına rağmen yumurtlama (ovulation) olmayanların oranı polikistik over sendromu olan kadınlarda çok daha fazladır (2).

Erkeklik hormonlarının (testosteron, dihidrotestosteron) miktarındaki artışa (hyperandrogenism) bağlı tüylenme artışı, sivilce ve saç dökülmesi görülen kadınların bir kısmında 21 ila 35 gün arasında (eumenorrhea) düzenli adet kanamaları olmasına rağmen bunların yaklaşık yarısı olgun folikül (preovulatory) (dominant) gelişmediği için yumurtlama (ovulation) olmadan meydana gelmektedir (2,33,34)

3-Beyinde hipotalamus bölgesinde GnRH (Gonadotropin-releasing hormone) salgılayan sinir hücreleri (neurons) bulunmaktadır(40,41). GnRH hormonunun belirli aralıklarla artışlar ve azalışlar gösterek (pulsatile) salgılanmasına bağlı olarak hipofiz bezinde LH ve FSH hormonların üretim sıklığı (frequency) ve miktarları (amplitude) belirlenmektedir(38,39). Polikistik over sendromu olan kadınların bir kısmında GnRH hormonu salgılayan jeneratörün (dinamo) beyinde fazla çalışmasına (hyperactive) bağlı olarak GnRH hormonunun belirli aralıklarla (pulsatile) salgılanma sıklığında artış görülmektedir. Bunun sonucunda polikistik over sendromu olan kadınların bir kısmında hipofiz bezinde LH hormonunun üretim sıklığı (frequency), miktarı (amplitude) ve kan dolaşımında bulunan (basal) miktarı artmaktadır(38,42,43,44,45,46,47) Erkeklik hormonlarının yumurtalıkta yapılmasını sağlayan LH (luteinizing hormon) miktarının artması erkeklik hormonlarının yapımını arttırmakla (hiperandrogenism) birlikte yumurtlama öncesi olgun folikül (dominant) gelişimini ve yumurtlamayı (ovulasyon) da durdurmaktadır(27,28,29,30,48,49,50).

Kaynaklar

1-Clinical and bichemical features of polycystic ovarian disease. Goldzieher JW, Axelrod LR. Fertil Steril. 1963 Nov-Dec;14:631-53.

2-The severity of menstrual dysfunction as a predictor of insulin resistance in PCOS. Brower M, Brennan K, Pall M, Azziz R. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):E1967-71.

3-The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, Janssen OE, Legro RS, Norman RJ,Taylor AE, Witchel SF; Task Force on the Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome of The Androgen Excess and PCOS Society. Fertil Steril. 2009 Feb;91(2):456-88.

4-Women with polycystic ovary syndrome wedge resected in 1956 to 1965: a long-term follow-up focusing on natural history and circulating hormones. Dahlgren E, Johansson S, Lindstedt G, Knutsson F, Odén A, Janson PO, Mattson LA, Crona N, Lundberg PA. Fertil Steril. 1992 Mar;57(3):505-13.

5-Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Stein IF, Leventhal ML. Am J Obstet Gynecol. 1935, 29(2):181-191.

6-Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Int J Fertil. 1967 Jan-Mar;12(1 Pt 2):77-126.

7-Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, TechatrasakK, Manning PJ, West C, Jacobs HS. Hum Reprod. 1995 Aug;10(8):2107-11.

8-Heterogeneity of the polycystic ovary syndrome: clinical, endocrine and ultrasound features in 556 patients. Conway GS, Honour JW, Jacobs HS. Clin Endocrinol (Oxf). 1989 Apr;30(4):459-70.

9-Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES, Moran C, Lazenby J, Stephens KC, Taylor K, Boots LR. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Feb;89(2):453-62.

10-Regulation of ovarian follicular development in primates: facts and hypotheses. Gougeon A . Endocr Rev. 1996 Apr;17(2):121-55.

11-The microenvironment of the human antral follicle: interrelationships among the steroid levels in antral fluid, the population of granulosa cells, and the status of the oocyte in vivo and in vitro. Mc Natty KP, Smith DM, Makris A, Osathanondh R, Ryan KJ. J Clin Endocrinol Metab. 1979 Dec;49(6):851-60.

12-Morphological and endocrinological studies on follicular development during the human menstrual cycle. Chikazawa K, Araki S, Tamada T. J Clin Endocrinol Metab. 1986 Feb; 62(2):305-13.

13-Aspects of ovarian follicle development throughout life. Macklon NS, Fauser BC. Horm Res. 1999;52(4):161-70.

14-Oocyte apoptosis: like sand through an hourglass. Morita Y, Tilly JL. Dev Biol. 1999 Sep 1;213(1):1-17.

15-Ovarian follicle atresia: a hormonally controlled apoptotic process. Hsueh AJ, Billig H, Tsafriri A. Endocr Rev. 1994 Dec;15(6):707-24.

16-Morphometric study of the human neonatal ovary. Forabosco A, Sforza C, De Pol A, Vizzotto L, Marzona L, Ferrario VF. Anat Rec. 1991 Oct;231(2):201-8.

17-Follicular atresia in the infant human ovary. Himelstein-Braw R, Byskov AG, Peters H, Faber M. J Reprod Fertil. 1976 Jan;46(1):55-9.

18-Age-related changes of the population of human ovarian follicles: increase in the disappearance rate of non-growing and early-growing follicles in aging women. Gougeon A, Ecochard R, Thalabard JC. Biol Reprod. 1994 Mar;50(3):653-63.

19-Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause. Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, Richardson SJ, Nelson JF. Hum Reprod. 1992 Nov;7(10):1342-6.

20-Biological and clinical importance of ovarian cell death. Tilly JL, Ratts VS. Contemp Ob Gyn. 1996 March:59-86.

21-Morphology and morphogenesis of the Stein-Leventhal ovary and of so-called “hyperthecosis”. Hughesdon PE.Obstet Gynecol Surv. 1982 Feb;37(2):59-77.

22-Abnormal preantral folliculogenesis in polycystic ovaries is associated with increased granulosa cell division. Stubbs SA, Stark J, Dilworth SM, Franks S, Hardy K. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Nov;92(11):4418-26.

23-Prolonged survival in culture of preantral follicles from polycystic ovaries. Webber LJ, Stubbs SA, Stark J, Margara RA, Trew GH, Lavery SA, Hardy K, Franks S. J Clin Endocrinol Metab. 2007 May;92(5):1975-8.

24-Formation and early development of follicles in the polycystic ovary. Webber LJ, Stubbs S, Stark J, Trew GH, Margara R, Hardy K, Franks S. Lancet. 2003 Sep 27;362(9389):1017-21.

25-Interpretation of single progesterone measurement in diagnosis of anovulation and defective luteal phase: observations on analysis of the normal range. Wathen NC, Perry L, Lilford RJ, Chard T. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 Jan 7;288(6410):7-9.

26-Granulosa cells of polycystic ovaries: are they normal or abnormal? Erickson GF, Magoffin DA, Garzo VG, Cheung AP, Chang RJ. Hum Reprod. 1992 Mar;7(3):293-9.

27-Estradiol production by granulosa cells of normal and polycystic ovaries: relationship to menstrual cycle history and concentrations of gonadotropins and sex steroids in follicular fluid. Mason HD, Willis DS, Beard RW, Winston RM, Margara R, Franks S. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Nov;79(5):1355-60.

28-Premature response to luteinizing hormone of granulosa cells from anovulatory women with polycystic ovary syndrome: relevance to mechanism of anovulation. Willis DS, Watson H, Mason HD, Galea R, Brincat M, Franks S. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Nov;83(11):3984-91.

29-Etiology of anovulation in polycystic ovary syndrome. Franks S, Mason H, White D, Willis D. Steroids. 1998 May-Jun;63(5-6):306-7.

30-Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome. Franks S, Stark J, Hardy K. Hum Reprod Update. 2008 Jul-Aug;14(4):367-78.

31-Nutrition, insulin and polycystic ovary syndrome. Franks S, Robinson S, Willis DS. Rev Reprod. 1996 Jan;1(1):47-53.

32-Assessment of anovulation in eumenorrheic women: comparison of ovulation detection algorithms. Lynch KE, Mumford SL, Schliep KC, Whitcomb BW, Zarek SM, Pollack AZ, Bertone-Johnson ER, Danaher M, Wactawski-Wende J, Gaskins AJ, Schisterman EF. Fertil Steril. 2004  Aug;102(2):511-518.e2.

33-Idiopathic hirsutism: an uncommon cause of hirsutism in Alabama. Azziz R, Waggoner WT, Ochoa T, Knochenhauer ES, Boots LR. Fertil Steril. 1998 Aug;70(2):274-8.

34-Prevalence of idiopathic hirsutism. Carmina E. Eur J Endocrinol. 1998 Oct;139(4):421-3.

35-Evolution of the diameters of the largest healthy and atretic follicles during the human menstrual cycle. Gougeon A, Lefèvre B. J Reprod Fertil. 1983 Nov;69(2):497-502.

36-Follicular development during the luteal phase of the human menstrual cycle. McNatty KP, Hillier SG, van den Boogaard AM, Trimbos-Kemper TC, Reichert LE Jr, van Hall EV. J Clin Endocrinol Metab. 1983 May;56(5):1022-31.

37-The dominant ovarian follicle. Hodgen GD. Fertil Steril. 1982 Sep;38(3):281-300.

38-GnRH pulse frequency-dependent differential regulation of LH and FSH gene expression. Thompson IR, Kaiser UB. Mol Cell Endocrinol. 2014 Mar 25;385(1-2):28-35.

39-The frequency of gonadotropin-releasing-hormone stimulation differentially regulates gonadotropin subunit messenger ribonucleic acid expression. Dalkin AC, Haisenleder DJ, Ortolano GA, Ellis TR, Marshall JC. Endocrinology. 1989 Aug;125(2):917-24.

40-Pituitary stalk portal blood collection in rhesus monkeys: evidence for pulsatile release of gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Carmel PW, Araki S, Ferin M. Endocrinology. 1976 Jul;99(1):243-8.

41-Frequency and amplitude of gonadotropin-releasing hormone stimulation and gonadotropin secretion in the rhesus monkey. Wildt L, Häusler A, Marshall G, Hutchison JS, Plant TM, Belchetz PE, Knobil E. Endocrinology. 1981  Aug;109(2):376-85.

42-Circulating luteinizing hormone pulse frequency in women with polycystic ovary syndrome. Kazer RR, Kessel B, Yen SS. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Aug;65(2):233-6.

43-Opioidergic regulation of LH pulsatility in women with polycystic ovary syndrome. Berga SL, Yen SS. Clin Endocrinol (Oxf). 1989 Feb;30(2):177-84.

44-Inappropriate secretion of follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone in polycystic ovarian disease. Yen SS, Vela P, Rankin J. J Clin Endocrinol Metab. 1970 Apr;30(4):435-42.

45-Determinants of abnormal gonadotropin secretion in clinically defined women with polycystic ovary syndrome. Taylor AE, McCourt B, Martin KA, Anderson EJ, Adams JM, Schoenfeld D, Hall JE. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Jul;82(7):2248-56.

46-Hyperfunction of the hypothalamic-pituitary axis in women with polycystic ovarian disease: indirect evidence for partial gonadotroph desensitization. Waldstreicher J, Santoro NF, Hall JE, Filicori M, Crowley WF Jr. J Clin Endocrinol Metab. 1988 Jan;66(1):165-72.

47-Genome-wide association of polycystic ovary syndrome implicates alterations in gonadotropin secretion in European ancestry populations. hayes MG, Urbanek M, Ehrmann DA, Armstrong LL, Lee JY, Sisk R, Karaderi T, Barber TM, McCarthy MI, Franks S,Lindgren CM, Welt CK, Diamanti-Kandarakis E, Panidis D, Goodarzi MO, Azziz R, Zhang Y, James RG, Olivier M,Kissebah AH; Reproductive Medicine Network, Stener-Victorin E, Legro RS, Dunaif A. Nat Commun. 2015 Aug 18;6:7502.

48-Increased protein expression of LHCG receptor and 17α-hydroxylase/17-20-lyase in human polycystic ovaries. Comim FV, Teerds K, Hardy K, Franks S. Hum Reprod. 2013 Nov;28(11):3086-92.

49-Developmental programming: rescuing disruptions in preovulatory follicle growth and steroidogenesis from prenatal testosterone disruption. Veiga-Lopez A, moeller J, Abbott DH, Padmanabhan V.J Ovarian Res. 2016 Jun 29;9(1):39.

50-Thecal cell sensitivity to luteinizing hormone and insulin in polycystic ovarian syndrome. Cadagan D, Khan R, Amer S. Reprod Biol. 2016 Mar;16(1):53-60.

 

 

 

 

Bunları da İnceleyin

Polikistik Over Sendromu’nda Göğüs Büyüklüğü

Genç kızlarda ergenlik döneminin çoğunlukla ilk belirtisi olan meme gelişimi 8 ile 13 yaşları arasında …